省、自治区、          　直辖市名称               　    　        

申请人姓名                　　           

          　申请执业
          　机      构                　 　         

　填表日期              　   

中国房地产估价师与房地产经纪人学会制

填表须知

一、本表供全国房地产经纪人执业资格考试合格人员申请初始注册时使用。申请人及有关单位应认真填写，保证所填写的内容真实、完整、准确，并对虚假填写可能导致的后果负责。
二、本表可在网上填写后直接打印，也可下载后用钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚，不得涂改。
三、日期一律填写公历年月日，用“-”分隔年、月、日，其中年写四位，如“2004年3月1日”应填写为“2004-3-1”。
四、所在省：填写申请执业机构所在的省或自治区、直辖市。
五、所在市：填写申请执业机构所在的地级市。
六、身份证件类型和号码：填写身份证（军官证、护照）及其完整的号码。
七、毕业院校：填写最高学历的毕业院校名称。
八、所学专业：填写最高学历所对应的专业名称。
九、毕业时间：填写取得最高学历所对应的年、月。
十、专业技术职务：填写国家认可的经济、工程、科研、教学等系列专业技术职务，如经济师、工程师等。
十一、其他执业资格：填写国家认可的执业资格，如：房地产估价师、律师等。
十二、申请注册类型：申请人应在对应选项的方框内划√。
十三、申请执业机构名称：填写申请人拟注册于某房地产经纪机构的名称。
十四、房地产经纪资质：指申请执业机构取得的房地产经纪资质。
十五、执业机构组织形式：填写下列性质之一：有限责任／合伙／外资／其他。
十六、现工作单位情况：申请注册为非专职房地产经纪人的人员填写。
十七、从事房地产经纪工作的经历、主要业绩：填写申请人所参与的主要房地产经纪项目的名称、日期及申请人在该项目中所起的作用或申请人所发表的学术论文、著作等。
十八、证明单位盖章：由申请人从事房地产经纪工作的机构盖章。
十九、注册初审机构：指省、自治区人民政府建设行政主管部门，直辖市人民政府房地产行政主管部门或者其授权的机构。
二十、注册机构：指中国房地产估价师与房地产经纪人学会。

个人情况

贴一寸 免冠照片

姓    名

国    籍

所 在 省

所在市

性    别

民族

身份证件类型

身份证件号码

出生日期

毕业院校

所学专业

毕业 时间

最高学历

专业技术 职务

联系电话

E-mail

从事房地产经纪 工作累计年限

其他执业资格

在申请执业机构 担任的职务

房地产经纪人执业资格考试用档案号

取得房地产经纪人 执业资格年份

房地产经纪人 执业资格证书编号

人事档案存放单位

申请注册 类型

专职口　非专职口

申请执业机构情况

申请执业机构 名称

（盖章）

房地产经纪资质及备案日期

执业机构组织形式

法定代表人 （执行合伙人）

执业机构法人代码

通讯地址

邮政编码

电话

传真

现工作单位情况

现工作单位 名称

通讯地址

邮政编码

电话

传真

从事房地产经纪工作的经历、主要业绩

申请执业机构考核意见

（盖章）                                                年    月    日

注册初审机构 审查意见

（盖章）                                                年    月    日

注册机构 审定意见

（盖章）                                                年    月    日

申请人的身份证件复印件

申请人的房地产经纪人执业资格证书复印件

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